Dímelo cantando: el coro en neurorrehabilitación de pacientes con afasia

Seguro que la mayoría de los lectores conoce el refrán: “Quien canta sus males espanta”. Y, a decir verdad, este fue uno de los primeros pensamientos que me vino a la cabeza cuando me ponía al día de los últimos avances en neurorrehabilitación del habla en pacientes con afasia. Aunque hay muchos tipos de afasia, en términos generales la afasia implica la incapacidad para generar o comprender el lenguaje. Esto ocurre en un 30 % de los casos de los pacientes con ictus cerebral (alrededor de un millón de personas en el mundo) [Ellis, Simpson, Bonilha, Mauldin, & Simpson, 2012]. Por lo tanto se trata de un porcentaje nada despreciable, sobre todo teniendo en cuenta el incremento global en la prevalencia de ictus dado el envejecimiento demográfico, una tendencia que lamentablemente continuará creciendo en el futuro.

Si nos ponemos en la piel de estas personas, nuestro principal problema y fuente de frustración será la falta de comunicación, más incluso que los problemas motores y la dependencia física que a menudo acompañan a estos accidentes cerebrovasculares (no hay peor castigo que el aislamiento social y si no que se lo pregunten a los presidiarios). De hecho, entre un 14-46 % de los pacientes con ictus son diagnosticados con depresión (Roger & Johnson-Greene, 2009). Como comenté en una de mis entradas anteriores (Anhedonia musical específica), la música evoca emociones y sensaciones de placer en la mayoría de las personas. Y esta propiedad ha sido explotada con fines terapéuticos para el tratamiento de una gran diversidad de pacientes. En el caso de la afasia, muchas asociaciones ofrecen como terapia el canto coral. La cuestión ahora es: ¿cuáles son los mecanismos de su eficacia clínica y quién puede beneficiarse de este tipo de terapias?

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Para poder contestar a este tipo de preguntas con rigor científico es necesario implementar pruebas controladas aleatorizadas (lo podéis encontrar como randomized controlled trials en inglés). En estas pruebas, los pacientes se asignan de forma aleatoria a grupos de tratamiento y control y son estratificados en función de distintos criterios, por ejemplo el grado de severidad de la afasia. Uno de este tipo de estudios en pacientes con ictus demostró que escuchar su música favorita versus audiolibros como condición control produjo mejoras significativas en la memoria verbal, atención y estado de ánimo de los pacientes además de cambios neuroplásticos en una red de áreas frontales y límbicas (Särkämö et al., 2008, 2014). A partir de estos resultados, podemos inferir que escuchar música es un tratamiento más eficaz para reducir la depresión y mejorar el humor que otro tipo de estímulos como los audiolibros. No obstante, si el objetivo principal es la rehabilitación del habla a través de la música el tratamiento más inmediato es obvio:el canto.

Desde 1745, año en que se vio que un paciente con afasia incapaz de pronunciar una palabra inteligible podía sin embargo cantar himnos y plegarias musicales, ha habido numerosos indicios de una disociación cerebral para el procesamiento del canto (más próximo a la música por su componente melódico), el lenguaje y el habla. A pesar de cierto grado de solapamiento entre el canto y el habla, el primero activa sobre todo áreas en el hemisferio derecho mientras que la red del lenguaje muestra una lateralización izquierda. Por ello, una de las teorías es que en presencia de un ictus en el hemisferio izquierdo las funciones lingüísticas pudieren co-optar la red del canto en el hemisferio derecho para la producción de palabras. Y hay algunos estudios que apoyan esta teoría. Pero antes de comentarlos me gustaría introducir un caso de afasia bastante conocido dentro y fuera de la comunidad científica: el de la congresista estadounidense Gabrielle Giffords, víctima de un tiroteo en Arizona en 2011 que le produjo lesiones en el hemisferio izquierdo y afasia. En el hospital, Giffords recibió una terapia de entonación melódica (MIT en inglés) en la que la producción del habla se entrena a fuerza de entonar (cantar) frases comunes lentamente al tiempo que se golpea con la mano izquierda de forma rítmica para activar la áreas premotoras y sensorimotoras que intervienen en la articulación. A continuación os dejo un vídeo ilustrativo de este tratamiento intensivo:

                                      

Aplicando MIT en seis pacientes, Gotffried Schlaug y colegas (2009) encontraron un mayor volumen en el fascículo arcuado derecho. Dicho fascículo conecta dos áreas importantes del lenguaje en el hemisferio izquierdo (Broca y Wernicke) por lo que este hallazgo estaría apoyando la teoría de que la mejora en el habla puede deberse a la activación de una red homóloga a la del lenguaje en el hemisferio derecho y que sería la empleada en el canto. No obstante, se necesitaría una prueba controlada aleatorizada para una interpretación concluyente.

Y precisamente en esta dirección andan los últimos proyectos de investigación en el campo. Más concretamente se están buscando alternativas a la MIT que sean más económicas y accesibles (la MIT requiere un terapeuta musical a diario, un coste que la mayoría de los sistemas de salud no pueden asumir). En este sentido, la solución de canto coral que ofrecen algunas asociaciones de afasia podría constituir una excelente alternativa con la ventaja añadida de promover la interacción social y tener como objetivo la actuación en público, lo cual introduce un fuerte componente motivacional. Esta fue la iniciativa que emprendió el coro “Stroke a chord” (por el doble sentido de la palabra stroke en inglés) de Australia en colaboración con la Dra. Jeanette Tamplin. Este estudio piloto (Tamplin, 2008) ha demostrado que efectivamente el canto en coro incrementa la confianza en uno mismo, el estado de ánimo, la motivación y la producción verbal en los participantes. A continuación os dejo un vídeo de la web del coro para que podáis compartir la sensaciones positivas de los coristas en su debut:

                                      

En la actualidad, se ha demostrado la viabilidad de una prueba controlada aleatorizada para una intervención de canto coral (Zumbansen et al., 2016) aunque hasta la fecha no existe ningún estudio publicado acerca de los mecanismos neurales de esta intervención y de los factores que pueden determinar su eficacia (severidad de la afasia, tamaño y localización de la lesión, experiencia musical previa, etc.). Por fortuna, tendré la suerte de colaborar en un estudio de estas características durante los próximos años con el Dr. Teppo Särkämö de la Universidad de Helsinki. Prometo manteneros informados aquí, en El arte de las Musas.

Referencias

  1. Ellis, C., Simpson, A. N., Bonilha, H., Mauldin, P. D., & Simpson, K. N. (2012). The One-Year Attributable Cost of Poststroke Aphasia. Stroke, 43(5), 1429–1431.
  2. Roger, P. R., & Johnson-Greene, D. (2009). Comparison of assessment measures for post-stroke depression. The Clinical Neuropsychologist, 23(5), 780–793.
  3. Särkämö, T., Ripollés, P., Vepsäläinen, H., Autti, T., Silvennoinen, H. M., Salli, E., Rodríguez-Fornells, A. (2014). Structural Changes Induced by Daily Music Listening in the Recovering Brain after Middle Cerebral Artery Stroke: A Voxel-Based Morphometry Study. Frontiers in Human Neuroscience, 8.
  4. Särkämö, T., Tervaniemi, M., Laitinen, S., Forsblom, A., Soinila, S., Mikkonen, M., Hietanen, M. (2008). Music listening enhances cognitive recovery and mood after middle cerebral artery stroke. Brain: A Journal of Neurology, 131(Pt 3), 866–876.
  5. Schlaug, G., Marchina, S., & Norton, A. (2009). Evidence for Plasticity in White-Matter Tracts of Patients with Chronic Broca’s Aphasia Undergoing Intense Intonation-based Speech Therapy. Annals of the New York Academy of Sciences, 1169(1), 385–394.
  6. Tamplin, J. (2008). A pilot study into the effect of vocal exercises and singing on dysarthric speech. NeuroRehabilitation, 23(3), 207–216.
  7. Zumbansen, A., Peretz, I., Anglade, C., Bilodeau, J., Généreux, S., Hubert, M., & Hébert, S. (2016). Effect of choir activity in the rehabilitation of aphasia: a blind, randomised, controlled pilot study. Aphasiology, 31(8), 879–900.

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