Principales test neuropsicológicos de cribado para la detección de demencias que pueden estar vinculadas a la enfermedad de Alzheimer

Según Carnero (2006), los test de cribado han de reunir las siguientes características generales al aplicarlos: (a) han de ser breves, puesto que en Atención Primaria se dispone de un promedio menor a los 10 minutos para tratar a cada paciente; (b) deben ser fáciles, ya que los profesionales a los que se les requiere que los usen, ni suelen ser expertos en demencias ni en aplicación de test; (c) tienen que ser simples y no requerir de instrumentación que impida su uso en entornos variados y no específicos, como consultas, domicilios, etc.; (d) ser baratos; (e) han de ser aceptables y equitativos para todos los sujetos (por ejemplo, personas analfabetas o con bajo nivel educativo); (f) por eso mismo, deben ser adaptables a una gran variabilidad cultural e idiomática; (g) finalmente, deben ser flexibles, o sea, han de ajustarse a la dificultad diagnóstica de cada caso.

De entre todos los test de cribado, el Mini-examen del estado mental (Mini-Mental State Examination-MMSE-) o Mini-Mental, es el más usado en el mundo. Fue definido por Folstein et al., 1975 y evalúa las capacidades cognitivas de los pacientes, ubicándolos en grados de deterioro. Su tiempo de administración es de unos 10 minutos y plantea preguntas sobre orientación temporal y espacial, atención y cálculo, registro de la memoria, lenguaje y praxis constructiva. La versión española (Lobo et al., 1979), bautizada como Mini Examen Cognoscitivo, cuenta con una puntuación máxima posible de 35 puntos aunque, hace una década, Lobo y colaboradores han realizado una nueva validación siguiendo el estándar de Folstein de 30 puntos (Lobo et al., 1999). A menos puntuación, mayor déficit cognitivo se aprecia en los sujetos. Se considera anormal una puntuación de 23 o menos, aunque la puntuación está está influida por la edad y sobre todo por el nivel educativo de los individuos (Carnero, 2006). Las limitaciones del Mini-Mental son las siguientes (Carnero, 2002): (a) tan sólo 3 de los 30 puntos del test evalúan alteraciones de la memoria, elemento clave para el diagnóstico de una demencia y, en especial, de una demencia asociada a la enfermedad de Alzheimer; (b) sus valores de sensibilidad y de especificidad son moderados (0,87 y 0,82 respectivamente); (c) al estar sesgado culturalmente, resulta poco sensible en sujetos con un alto nivel educativo y poco específico en individuos con un perfil educativo bajo; (d) su fiabilidad es limitada (0,64 en la versión española); (e) muchas veces ni es muy rápido ni es muy fácil de aplicar, ya que en sujetos con baja formación educativa o con deterioro cognitivo ya denotado, se pueden rebasar los 15 minutos al aplicarlo; (f) resulta ser poco sensible al cambio en individuos educados y sin deterioro cognitivo, puesto que fácilmente se alcanza el fenómeno techo; (g) su aplicación no está estandarizada: las diversas versiones varían en el dibujo a realizar, los objetos a denominar, el orden en la aplicación de los ítems lingüísticos, las palabras a recordar e incluso la forma de puntuar la prueba de atención y cálculo. 

Otro test de cribado capaz de detectar problemas de memoria y de atención provocados por una demencia que pueda tener su origen en la enfermedad de Alzheimer, es el llamado “Syndrom Kurztest” (Erzigkeit, 1989) o test breve de rendimiento cognitivo. Contiene 9 subtest que plantean la denominación de objetos, la evocación, el aprendizaje, la lectura y ordenación de números, así como tareas de interferencia y 2 pruebas de memoria. Existen adaptaciones y validaciones para distintos medios culturales y su tiempo de administración requerido suele oscilar entre los 10 y 12 minutos. Se obtienen puntuaciones brutas de cada uno de los 9 subtest y tales puntuaciones se convierten en una escala mediante una tabla de conversión en función de la edad y del nivel intelectual premórbido. La puntuación total se sitúa entre 0 y 27 puntos, indicando las puntuaciones mayores un mayor deterioro a través de una escala de grados cuyos extremos van de la normalidad (entre 0 y 4 puntos) a la alteración muy grave (de 24 a 27 puntos). El punto de corte con el trastorno cognitivo leve es de 8 y su validez concurrente y fiabilidad son buenas (Peña-Casanova et al., 2004).

Un test de cribado que, específicamente, detecta alteraciones de memoria asociadas a demencia es el test de cribado de alteración de memoria de Buschke (B-MIS). Es un test breve de recuerdo diferido libre y facilitado que usa el aprendizaje controlado para optimizar la especificidad en la codificación (Peña-Casanova et al., 2004). La tarea se basa en mostrar al sujeto una lámina en la que hay 4 palabras, distribuidas en cuadrantes y considerada su frecuencia, que el individuo debe recordar. Ha de leer las palabras en voz alta y, posteriormente, ha de identificar y denominar cada una de ellas en respuesta a la clave semántica que se haya facilitado (cada palabra pertenece a una categoría diferente). Se retira la lámina y, tras una interferencia de unos 2 o 3 minutos, en la que se realiza una tarea no semántica, se le pide el recuerdo libre de las palabras, en cualquier orden. Cuando el sujeto no recuerda libremente algunos de los elementos, se le induce el recuerdo a través de la categoría a la que corresponde la palabra. Para puntuar el test se han de registrar tanto las respuestas libres como las respuestas facilitadas, calculándose la puntuación final mediante la siguiente fórmula: [2 x (recuerdo libre)+(recuerdo facilitado]. La puntuación máxima es de 8 puntos y el tiempo requerido de administración puede incluso llegar a ser de 4 minutos. Usando un punto de corte de 4 se obtiene una alta sensibilidad (0,80) y especificidad (0,96) para la detección de cualquier demencia. Lo interesante es que parece tener una alta validez de discriminación para la enfermedad de Alzheimer: Kuslansky et al. (2002) han comparado su validez discriminatoria con el convencional “Test de las tres palabras” (muy recomendado como test de cribaje de demencia en la práctica clínica), confiriéndole los resultados mayor sensibilidad (0,86 frente a 0,65, superior especificidad (0,97 frente a 0,85) y mayor valor predictivo positivo (0,80 frente a 0,37) como herramienta de cribado para la demencia tipo Alzheimer (Peña-Casanova et al., 2004).

El “Test de los siete minutos” (T7M) es una mini batería de test que incluye el “Test de orientación temporal de Benton”, el anteriormente mencionado “Test de Buschke”, un test de fluidez categorial semántica de animales y el “Test del Reloj”. Se considera sensible a los cambios que se producen en los primeros estadios de la enfermedad de Alzheimer y su puntuación global convierte en puntuaciones Z las puntuaciones directas obtenidas de cada test, realizando el sumatorio de las puntuaciones Z (Peña-Casanova et al., 2004). Su problema es que, al incluir molestas tareas de “papel y lápiz”, su administración se hace compleja y puede alargarse bastante más de los 8-10 minutos inicialmente estipulados (Carnero, 2006).

El “Test del Reloj” (TR) (Goodglass y Kaplan, 1972) se basa en pedirle a un sujeto que dibuje un reloj cuyas manecillas marquen una hora determinada. Esta aparentemente sencilla tarea requiere, sin embargo, la puesta en función de múltiples capacidades cognitivas como las habilidades visoespaciales, la atención, el conocimiento numérico o las funciones ejecutivas. Algunos autores lo siguen considerando como un instrumento ideal para el cribado de demencia, pero su especificidad para discriminar entre tipos de demencias, se aleja de la precisión (García, 1999). De hecho, parece existir consenso en que no puede ser el “gold standard” para la detección de la enfermedad de Alzheimer, ya que para este caso se requiere como imprescindible el uso de algún test específico que ponga en juego la capacidad de la memoria. Hace más de una década, Cacho y colaboradores (1999), realizaron una propuesta de aplicación del “Test del Reloj” en la enfermedad de Alzheimer, con vistas a la comprobación de su capacidad para discriminar entre sujetos controles sin demencia y pacientes con enfermedad de Alzheimer. Los autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los controles y los pacientes en cuanto a los parámetros muestrales de la edad, sexo o nivel de estudios. No obstante comprueban que la aplicación del test “a la orden”, esto es, solicitando a los individuos que dibujen un reloj analógico sin tener ningún modelo adelante, aumenta en mucho su sensibilidad con respecto a la aplicación del test “a la copia”, siendo su eficacia para su punto de corte del 93,16%. Basándose en el análisis de una muestra de 56 pacientes (una muestra pequeña), concluyen que el “Test del Reloj” permite discriminar entre sujetos sin deterioro cognitivo y pacientes en un estadio incipiente de la enfermedad de Alzheimer, mediante la estandarización que realizan en sus criterios de aplicación y de puntuación. La noticia sería muy buena si pudiera extrapolarse a la discriminación entre demencias generadas por enfermedades distintas pero, como por las mismas fechas demostró García (1999), los patrones de respuesta no permitían identificar entre pacientes demenciados ya objeto de diagnóstico de enfermedad de Parkinson y pacientes con un diagnóstico de probable enfermedad de Alzheimer.

De entre las múltiples formas de puntuación existentes, la más empleada es la del método Sunderland (Sunderland et al., 1989). Consiste en una escala de 10 puntos en la que se evalúan las tres categorías independientes de de esfera, números y manecillas. En una gradación que va desde los 10 puntos indicativos de un dibujo normal al único punto concedido cuando es imposible interpretar el dibujo, las puntuaciones de 7 a 10 se consideran normales, 6 es considerada una puntuación limítrofe y las puntuaciones iguales o inferiores a 5 se consideran frecuentes en pacientes con enfermedades neurodegenerativas, en particular en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Los resultados de sensibilidad y de especificidad de todas las posibles versiones del test son similares y se sitúan en torno al 0,85. El test es de aplicación muy rápida pero aparte de no evaluar la memoria inmediata y de su complejidad de corrección, al tratarse nuevamente de una tarea de “papel y lápiz”, es muy mal aceptada sobre todo por sujetos de bajo nivel educativo, por lo que la especificidad del test disminuye de forma muy reseñable. Insertamos a continuación un protocolo extraído de Carnero (2006, p. 58) en el que figuran tanto la valoración sobre 10 puntos, según Cacho et al. (1999), como su valoración sobre 7 puntos, formando parte del “Test de los siete minutos” (Carnero, 2002).

El “Test de las Fotos” (Carnero, 2004), junto con el “Eurotest”, está empezando a ser bastante empleado en el ámbito neuropsicológico español. Se basa en el principio de recuerdo facilitado y puede aplicarse a analfabetos, requiriendo un escaso tiempo de aplicación (unos cuatro minutos). Entre denominación y recuerdo se introduce una tarea de fluidez verbal en la que el sujeto ha de evocar nombres de personas agrupadas por sexo. Su utilidad diagnóstica es similar a la del Mini-Mental y su mejor punto de corte es 27/28, consiguiéndose una sensibilidad de 0,93 (Carnero, 2006). 

El “Eurotest” (Carnero y Montoro, 2004) es una prueba breve (unos ocho minutos de aplicación) que emplea monedas de curso legal (euros, como indica su nombre). Sus resultados apenas dependen del nivel educativo, siendo perfectamente aplicable a analfabetos, y como es obvio, su validez ecológica es incuestionable. El deterioro cognitivo viene indicado por una puntuación de 23 o menos sobre un total de 35 puntos. Consta de tres partes: en la primera (15 puntos) se evalúa el conocimiento sobre los distintos tipos de monedas y billetes que circulan en la zona “euro”. La segunda consiste en cinco tareas de cálculo, de dificultad creciente, con monedas. La última parte se ejecuta tras una tarea de distracción (fluidez verbal semántica) y se basa en evaluar el recuerdo de las monedas manipuladas en la segunda parte (10 puntos). La sensibilidad del test al deterioro cognitivo es alta (0,93). Una de sus grandes ventajas es que es aplicable a todos los países que disponen del euro como moneda oficial y puede adaptarse con facilidad a otros sistemas monetarios. 

La prueba cognitiva Leganés (de Yébenes et al., 2003) asocia una prueba de orientación (temporal, espacial y personal) (8 puntos), denominación (6 puntos) y memoria (18 puntos). Según Carnero (2006), la prueba ha sido validada en la misma muestra, cruzada con la adaptación española del “Test de los siete minutos”. Puede ser aplicada a analfabetos al carecer de pruebas de “papel y lápiz”. Su aplicación requiere más de diez minutos y el mejor punto de corte es 22/23 sobre un total de 32 puntos. Con dicho punto de corte se consigue una sensibilidad y especificidad de 0,94.

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